משרד החקלאות וביטחון המזון

אפידמיולוגיה

שאלון למיפוי גורמי סיכון לשחפת

* השדות המסומנים בכוכבית הינם שדות חובה

שם הרפת

ישוב הרפת

סוג הרפת

סוג הרפת

הזן אחר ...

פרטי קשר

שם מנהל רפת

טלפון מנהל רפת

טלפון מנהל רפת

סוג

טלפון

שלוחה:

כתובת דוא"ל מנהל רפת

כתובת דוא"ל רפת

שם הרופא המטפל

מספר החולבות ברפת

גורמי סיכון

חיות בר - נא פרט אילו חיות בר נצפו בשטח הרפת או מרכז המזון בשנה האחרונה

Leave this field blank