משרד המשפטים

נציבות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות

טופס הזמנת הרצאה מהנציבות

תודה על פנייתך לנציבות.

על מנת שנוכל לבדוק את ההיתכנות למתן ההרצאה המבוקשת,  

יש למלא את הפרטים הנדרשים בטופס. 

 

 

 

* השדות המסומנים בכוכבית הינם שדות חובה

פרטי מבקש ההרצאה

שם פרטי

שם משפחה

כתובת דוא"ל

מספר טלפון נייד

שם הארגון

תפקיד הפונה

פרטי הפעילות שבסגרתה תועבר ההרצאה

המסגרת בה תועבר ההרצאה

המסגרת בה תועבר ההרצאה

הזן אחר ...

שם הקורס

שם ההשתלמות/ הכנס

שותפים נוספים לניהול הפעילות

קהל היעד להרצאה

קהל היעד להרצאה

הזן אחר ...

פרט שם המקצוע

פרט חוג הלימודים

הערכת כמות המשתתפים בהרצאה

הערכת כמות המשתתפים בהרצאה

מאפיינם יחודיים של הקהל

פרטי ההרצאה המבוקשת

נושא ההרצאה

נושא ההרצאה

הזן אחר ...

משך זמן ההרצאה

משך זמן ההרצאה

תאריך מועדף להרצאה

שעה מועדפת להרצאה

מקום ההרצאה

מקום ההרצאה

כתובת מדויקת (עיר, רחוב, מספר בית, שם חדר/אולם)

בקשות מיוחדות

בקשות מיוחדות

הזן אחר ...

פרט סוגי הנגשות

האם תרצה להזמין הרצאה נוספת לקורס הנ"ל ?

האם תרצה להזמין הרצאה נוספת לקורס הנ"ל ?
הרצאה מס' 2

נושא ההרצאה

נושא ההרצאה

הזן אחר ...

משך זמן ההרצאה

משך זמן ההרצאה

תאריך מועדף להרצאה

שעה מועדפת להרצאה

מקום ההרצאה

מקום ההרצאה

כתובת מדויקת (עיר, רחוב, מספר בית, שם חדר/אולם)

בקשות מיוחדות

בקשות מיוחדות

הזן אחר ...

פרט סוגי הנגשות

האם תרצה להזמין הרצאה נוספת לקורס הנ"ל ?

האם תרצה להזמין הרצאה נוספת לקורס הנ"ל ?
פרטי ההרצאה המבוקשת
הרצאה מס' 3

נושא ההרצאה

נושא ההרצאה

הזן אחר ...

משך זמן ההרצאה

משך זמן ההרצאה

תאריך מועדף להרצאה

שעה מועדפת להרצאה

מקום ההרצאה

מקום ההרצאה

כתובת מדויקת (עיר, רחוב, מספר בית, שם חדר/אולם)

בקשות מיוחדות

בקשות מיוחדות

הזן אחר ...

פרט סוגי הנגשות

פרטי ההרצאה המבוקשת

שאלה או מידע נוסף?

Leave this field blank