עיריית באר שבע

מכלול לוגיסטיקה

מיפוי צרכים עירוני - שאגת הארי

אנו מבינים שימים אלו מורכבים וקשים ורוצים לנסות לעזור עם ערכה בסיסית ומיידית של מוצרי הלבשה והיגיינה בסיסיים. 

כדי שנוכל לנסות לסייע נבקש שתענו על מספר שאלות.

שימו לב - 
הטופס כולל אפשרות למלא עבור כל בן/בת משפחה בנפרד, מלאו קודם כל עבור עצמכם ואז עבור כל קרוב נוסף. 

* השדות המסומנים בכוכבית הינם שדות חובה

טופס עבור משפחת

(יש למלא את שם המשפחה כדי שנדע לחבר את הטפסים השונים של כל משפחה)

שם ממלא הטופס

(שם פרטי ושם משפחה)

גיל

טלפון ליצירת קשר

טלפון ליצירת קשר

טלפון

כתובת מקורית

מקום שהייה נוכחי

אני ממלא/ת את הטופס עבור:

אני ממלא/ת את הטופס עבור:
(יש למלא קודם כל עבור עצמך ואז עבור שאר הקרובים)

מין

מין

הזן אחר ...

יש לי צורך דחוף ב:

Leave this field blank